29/07/2008 11:48
Adaptação de lentes de contato em Ceratocone
4 Parte

ADAPTAÇÃO

Passaremos a descrever as técnicas de adaptação das lentes micro-corneanas esféricas que perfaz a grande maioria das adaptações para ceratocone, pois a lente bicurva Soper ainda não é muito divulgada no Brasil, mas acreditamos que seja uma ótima alternativa para os casos onde não conseguimos boa adaptação mecânica com as lentes micro-corneanas esféricas.

Regras gerais
1.Preenchimento da ficha técnica

Dados essenciais:
-Nome do cliente
-Idade
-Profissão
-Nome do especialista
-Dioptrias
-Diâmetro horizontal visível da íris
-Diâmetro da pupila contra a luz
-Fenda palpebral
-Acuidade visual com e sem correção
-Queratometria (é conveniente anotar as observações quanto as características das miras, se possível fazendo desenho delas na ficha para possíveis comparações posteriores, especifique também se as medidas são exatas ou aproximadas)
-Imagem do Disco de Plácido (reproduza o desenho desta imagem na ficha, destacando a posição do ápice do cone).
 
Lentes micro-corneanas

De posse de todos estes dados passaremos então a selecionar na caixa de provas de lentes de contato, a lente teórica ideal para se proceder aos testes de adaptação.
Esta caixa de provas é projetada, estabelecendo-se um critério de equilíbrio entre curva base, diâmetro e poder dioptrico, portanto, o fator básico inicial de seleção da lente será a CB que é selecionada em função das medidas queratométricas.

Escolha da curva base da lente de teste
  
Fórmula: CB= K - 4Di
Onde: CB = Curva base
 K = Menor curva da córnea em dioptrias
  
Como foi dito anteriormente, a lente deverá agir como se fosse uma bandagem de ação compressiva de forma, a regularizar o ápice do cone.
Dessa forma escolhemos uma CB 4 dioptrias menor que a menor curvatura conseguida com a leitura no queratometro.
  
EX: Qt = K 48(7,03mm) X 51 (6,61mm)
                          CB= K - 4

CB = 48 - 4
CB = 44 Di
 
Escolheremos então na caixa de provas exatamente esta CB. Devemos orientar o cliente quanto ao trabalho que será realizada.
O primeiro teste a ser realizado tem apenas o objetivo de aproximar o cliente do seu novo sistema de correção visual.
Recomendo que lhe seja explicado tudo sobre a lente que será adaptada, por ex: matéria prima, sistema de fabricação, individualização da adaptação e a necessidade da sua colaboração para se alcançar os resultados positivos, é conveniente que se permita que o cliente toque na lente para quebrar o tabu. O sistema de teste que será descrito necessita de pelo menos 3 visitas do cliente em dias consecutivos.
  
1ª Visita:

-Esclarecimento sobre as lentes e os testes
-Avaliação do caso e medidas
-Seleção da lente de teste
-Teste
O teste é realizado sem buscarmos resultados práticos objetivos e sim para o cliente se ambientar com elas, de modo a reduzir a sensação de corpo estranho e conseqüentemente redução do fluxo lacrimal que pode falsear a imagem fluoroscópica, a sua duração deve ser de pelo menos 40 minutos. Antes de se colocar a lente no cliente devemos preveni-lo que a maior parte do sintoma de corpo estranho será sentida pelo atrito das pálpebras ao entrarem em contato com a borda da lente e que, portanto ele não deverá fazer movimentos bruscos como virar os olhos para os lados ou para cima.
Manter uma freqüência no ritmo das piscadas. Na fase inicial da adaptação, mesmo que seja com a lente definitiva pode acontecer da lente pular do olho.
Não se deve forçar o cliente neste teste, se por acaso a lente flutuar demasiadamente, se deslocando para fora da córnea ou pulando com muita facilidade dos olhos é sinal que ela está com a CB baixa e devemos aumenta-la, por ex: trocando de CB 44Di para CB 44,25Di ou ainda 44,50Di.
Se o cliente estiver sentindo muito a lente no olho deveremos retirar as lentes com menos de 40 minutos e marcarmos quantos testes forem necessários para ele conseguir a tolerância.
 
2ª Visita

Neste teste tentaremos identificar a CB ideal para o caso.
Colocaremos a lente da caixa de provas selecionada na visita anterior e após 40 minutos deveremos fazer a primeira observação com lâmpada de Burton e fluoresceina a 2%.
 
Como instilar fluoresceina

a)O cliente deve estar com a cabeça reta (para frente)
b)Olhar baixo com os olhos fixando seu próprio joelho
c)Segurar sua pálpebra superior pelos cílios e levanta-las
d)Instilar uma única e pequena gota na esclerótica por cima da borda da lente.
e)Pedir para que o cliente pisque pelo menos umas 2 vezes para que a fluoresceina se misture as lagrimas.
 
Imagem fluoroscópica

A primeira observação deverá ser feita frontalmente com o cliente olhando para frente e piscando normalmente.
 
Observações a serem feitas

a)Avaliação da CB em relação a lagrima e córnea
b)Diâmetro da lente
c)Posicionamento
d)Mobilidade e estabilidade
e)Estas observações devem ser feitas rapidamente, pois à medida que o filme lacrimal vai se renovando a fluoresceina vai diminuindo até que ao prazo de 5 minutos não há mais indícios de fluoresceina na lágrima.
f)Fazer este teste na penumbra para aumentar a qualidade do contraste
g)Não devemos nos esquecer que o principio básico deste teste é nos mostrar áreas de toque da lente com a córnea a áreas livres irrigadas pelas lágrimas.

Portanto:

-Áreas verdes fluorescentes: Lentes afastadas da córnea
-Áreas escuras não fluorescentes: lente com toque na córnea
 
1ª Curva Base / Lágrima / Córnea

A imagem de curva base ideal é aquela onde temos um pequeno toque central de 0,50mm até um máximo de 3mm de diâmetro (área central escura) com anéis de fluoresceina mais ou menos regulares em torno deste toque central, estes anéis costumam mostrar mais dois ou três toques em direção a curva periférica da lente, para ter novamente um anel de fluoresceina na borda da lente na área correspondente a curva periférica. 
 
Uma imagem de fluoresceina nestas condições é o que se pode considerar lente bem adaptada para ceratocone.
 
Imagens fluoroscópicas indesejáveis
 
Lente plana
 
A lente plana (CB baixa) além de se movimentar exageradamente é caracterizada pela seguinte imagem:

-Toque central muito amplo, com área escura superando os 3mm de diâmetro.
-Anel periférico da borda com mais de 1mm de largura de área fluorescente.

Lente justa:
  
 
A lente justa (CB alta) se prende a córnea quase não se movimentando, sendo caracterizado pela seguinte imagem fluoroscópica:
  
-Toque central mínimo ou nenhum
-Fluoresceina impregnada do centro para a periférica, sendo que na borda, dá origem a um anel de toque com área escura podendo ter até 0,50mm de largura. 
  
  
A imagem acima mostra a imagem de fluoresceina de uma adaptação ideal de LC micro-corneana  para ceratocone
 
Diâmetro da lente
 
Quando trabalhamos com caixa de provas especificas para ceratocone, praticamente não temos problemas com o diâmetro, porém é conveniente observar que a lente deve ultrapassar a pupila em midriase em pelo menos 2 mm, sendo 1 mm para curva periférica e 1mm para zona de transição.
  
  
Posicionamento

Raramente no ceratocone teremos uma lente perfeitamente centrada, pela posição do ápice corneano. A tendência é sempre a lente acompanhar essa descentração. O importante é que a pupila fique sempre totalmente coberta pela zona óptica útil da lente (sem encontrar a curva periférica (CP)).
Com os olhos em posição frontal a borda inferior da lente não deve tocar o limbo inferior nem se apoiar na esclerótica. Sempre que possível devemos procurar um posicionamento levemente superior para ela.

Mobilidade e estabilidade

A lente nunca deve ficar estática sobre a córnea
O cliente olhando para frente e piscando, a lente deve apresentar um movimento vertical de 0,50 a 1,50mm e ainda dar um leve giro flutuando sobre a película lacrimal.
Ao movimentar os olhos para os lados (direita e esquerda) a lente deve acompanhar os olhos centrados sobre a córnea mantendo sua estabilidade.
 
 
Todas estas observações poderão ser feitas também de perfil, ou seja, o cliente posicionado normalmente com os olhos mirando o infinito.

Colocamos-nos ao seu lado com a lâmpada de Burton e observamos a dinâmica da lente na córnea de perfil, dessa forma podemos observar a espessura do filme lacrimal e sua influência na adaptação.

Estes testes devem ser feitos até definirmos os parâmetros ideais em termos de CB e diâmetros após esta definição devem repetir o teste com a lente da caixa de provas que julgamos adequadas a fim de realmente termos certeza de ter feito a escolha correta.
 
3ª Visita
 
Neste teste iremos identificar o poder dioptrico ideal, para que a lente possa conferir correção óptica ao cliente.
Como já temos a definição de CB e diâmetro então não, mais usaremos fluoresceina.
-Selecionamos a lente da caixa de provas que julgamos ideal nos testes anteriores
-Deixamos o cliente pelo menos 40 minutos com as lentes adaptadas para estabilizar o fluxo lacrimal e passamos a sobre-refração.
A sobre-refração deverá ser realizada utilizando-se os mesmos critérios de uma adaptação esférica.
Primeiro deve-se avaliar monocularmente buscando a melhor correção esférica, utilizando a técnica de miopização para se obter melhor resultado, ou seja, começa pelo menor poder negativo aumentando-se gradativamente.
Conferir o resultado alcançado com teste bi-cromático (tabela verde/vermelha), o cliente deverá ler as letras dos dois optotipos iguais. Após sobre refracionarmos os dois olhos isoladamente, investigar visão binocular, algumas vezes nesta fase há necessidade de pequenos ajustes para proporcionar uma boa fusão das imagens.
 
Encomenda da lente ao fabricante
 
1.Curva base e diâmetro

A CB e o diâmetro a serem encomendados, deverão ser exatamente os mesmos que foram conseguidos com as lentes da caixa de provas que melhor se adaptou ao cliente.
 
EX: CB 44,00DI (7,67mm) diâmetro 8,4mm
 
2.Poder dióptrico

O poder final da lente de contato a ser encomendada, deverá ser a soma do poder da lente de teste, mais o encontrado na sobre-refração.

Importante:

Não devemos nos esquecer de que se a sobre-refração for superior a 4,00 DI deve-se compensar a DV para depois somar o seu valor ao poder da LC de teste.
 
 
Orientação ao cliente:
 
O contatólogo ao entregar as lentes deverá orientar o cliente não apenas em como colocar e retirar suas lentes dos olhos, e sim dar instruções completas de uso.
 
Sintomas normais nos primeiros dias
 
1 - Sensação de corpo estranho
2 - Fotofobia
3 - Facilidades da lente se deslocar da córnea ou até pular do olho (na primeira semana usar as lentes em ambientes fechados).
4 - Visão embaçada que se altera com o piscar
 
Recomendações especiais
 
1 - Não esfregar os olhos com as lentes adaptadas
2 - Não dirigir de lentes nos primeiros dias, esperar redução dos sintomas normais, obter prática no manuseio e confiança de uso.
3 - Limpar cuidadosamente as lentes antes e após cada uso
4 - Nunca guardar as lentes no estojo seco a fim de evitar arranhões na lente, pelo atrito com a parede do estojo e manter a umectabilidade das mesmas. Utilizar soluções conservadoras viscosas
5 - Ter um par de lentes reserva a fim de se evitar ausência de uso em caso de perda ou dano físico nas lentes
 
 
Revisões
 
Nesta fase precisamos contar com todo apoio do cliente, para isto devemos conscientizá-lo da importância das revisões. Pois é com elas que poderemos ter certeza da eficácia da adaptação.
 
O que deve ser observado nas revisões
 
1 - Conferir fidelidade nas recomendações de uso, como, limpeza e conservação e horário de uso.
2 - Através da fluoresceina a 2% e lâmpada de Burton, verificar posicionamento, mobilidade e estabilidade, troca de lágrimas e relação lente / córnea.
3 - Conferir acuidade visual monocular e binocular. Se algum destes itens precisar de alterações, esclarecer que elas são normais em função da adaptação.
4 - Conferir integridade física das lentes através de microscópio de projeção para analise de lentes de contato AMPLICON.
 
 
Quanto ao horário de uso a ser seguido após as revisões, há uma variação em função de cada cliente. Porém se a tolerância for boa podemos recomendar o seguinte:
- Utilizar um máximo de 8 horas seguidas, após o que se devem retirar as lentes para lavá-las e readapta-las por outro período.

Importante

Orientar o cliente que se por acaso a lente estiver suja ou entrar algum corpo estranho no olho, não forçar o uso, tirar as lentes, lava-las e recoloca-las após passar a irritação.
Nunca deixar de procurar seu especialista quando tiver dúvidas sobre as lentes ou dos procedimentos de uso. As revisões deverão se repetir de preferência mensalmente ou a cada 3 meses no máximo.
Bibliografia
-O ceratocone Prof. E G. Woodward Revista Vedere Contact International nº 61 1.988 Italia
-Cheratocono Nuove Prospecttive per L´applicazione delle lenti a contato - Milton M. Hom, OD La revista Italiana di Optometria anno XII nº 46 1.988
-Informacion Técnica sobre lentes de contato Bobes, S/A Laboratórios BO-LOR Espanha 1.975
-Lentes de contato Cap. 16 Adaptacion de lentes de contato em condiciones especiales Dr. Carlos Luis Saona Santos - Ediciones Scriba S/A 1ª edição 1,989 Barcelona - Espanha
-Quando Il Contattologo Puo Intervenire com lenti a conttto morbide sui chertoconi in lista d´ attesa Dr. Luigi Regazzoni Medical Contact SPA - Itália
-Color Atlas of Contact Lenses Prof. Montague Ruben Appleton Century Crofts/Connecticut A Division of prenticehall, inc. 1.982 - USA
-Oftalmologia geral Daniel Vaughn e Taylor Asbury - Atheneu Editora SP 1.977
-Lentes de contato - Teoria e aplicações Wernwr Otto Hoffmannbeck FD MC Graw-Hill 1.977
-Lentes de contato - Práticas de adaptações Rosélia Maria Vilarins Colina Editora 1.985
-Manual de oftalmologia de Stanford R. Gifford Escapasacalpe, S/A Madrid, 1.961
-Manual de contatologia Cornealent, Artigo Aspectos de la Adaptacion de lentes de contacto em Queratocono Klaus Pfortner, Tomas Pfortner, Dora Gatti - Argentina
-Manual de contactologia, Victor Chiquiar Arias - OD, F.ªªO, Dc LP 1ª Edicion Editorial Cientifico México
-Ceratocone Dr. João Ando Revista Brasileira de Oftalmologia nº 3 Vol. XXXVI Setembro 1.977
-Apontes sobre La adaptación de las lentes de contato Adeia C. De Barona Imprensa Edimas México 1.965
-Ótica Revista 1.994 SP Ceratocone Guia Prático Luis Alberto Perez Alves
-Palestra proferida pelo autor no Congresso Latino Americano de Optometria e óptica em SP 1.990 Correções ópticas do ceratocone Luis Alberto Perez Alves

Luis Alberto Perez Alves, técnico óptico/contatólogo.
 
Luis Alberto Perez Alves é autor dos Cursos temáticos de Lentes de contato em CD ROM
 
A coleção dos Cursos Temáticos de Lentes de Contato conta com 11 CDs ricamente ilustrados, cada um deles abordando profundamente os temas descritos abaixo, constantemente novos temas serão lançados, de acordo com a exigência do mercado, também poderão ser feitos CDs específicos para necessidade individuais de cada técnico ou empresa.
Os pedidos dos Livros digitais em CD ROM dos "CURSOS TEMÁTICOS DE LENTES DE CONTATO" poderão ser feitos através do E-mail: perezalves@uol.com.br ou através dos telefones: 011-5515.0409 ou 011-9620.6736
RELAÇÃO COMPLETA DOS CDs
Cd 1 - Lâmpada de Burton (avaliação de pólo anterior e avaliação da adaptação de lentes de contato com e sem contraste).
Cd 2 - Identificação de depósitos e manutenção de lentes de contato (natureza dos depósitos de LC, microbiologia e suas conseqüências para os olhos, sistema de manutenção de LC).
Cd 3 - Sobre-refração (um guia prático para sobre-refracionar e fazer a aferição das LC).
Cd 4 - Adaptação em ceratocone (para você conhecer o ceratocone e familiarizar-se com os mais diversos tipos de LC e adaptações para estes casos).
Cd 5 - Adaptação de lentes rígidas esféricas (guia completo de adaptação com cálculos, testes, etc.).
Cd 6 - Correção da presbiopia com lentes de contato (adaptação de LC mais óculos adicional, monovisão, bifocais e multifocais rígidas e hidrofílicas descartáveis e não descartáveis).
Cd 7 - Correção do astigmatismo com lentes de contato tóricas (as mais diversas LC tóricas rígidas e hidrofílicas e como adapta-las).
Cd 8 - Anatomia e metabolismo do olho para contatologia (conheça o olho e seu funcionamento e como a LC impacta em seu metabolismo).
Cd 9 - Óptica geométrica para o contatólogo (manual simplificado de óptica geométrica com cálculos direcionados para LC, equipamentos e controle de qualidade em LC).
Cd 10 - Indicações e contra indicações de lentes de contato (saiba que lentes adaptar em cada deficiência visual).
Cd 11 -  "Porque trabalhar com lentes de contato e como montar seu departamento de adaptação", ele conta com os seguintes tópicos:
- Qual o mercado atual e futuro das lentes de contato no Brasil.
- Mercado de LC fora do Brasil. (breve perfil)
- Desejos e hábitos de uso dos clientes de LC.
- Estatísticas de uso relacionadas a problemas com LC.
- Comentários sobre legitimidade de a óptica adaptar LC.
- Integra das leis que regem a óptica.
- Equipamentos necessários para adaptar LC.
- Moveis específicos para LC (lay out).
- Espaços físicos e adequação de equipamentos.
- Tipos de LC e sua adequação a cada tipo de departamento.
Este Cd nos dá um panorama geral de um centro de adaptação de LC, permitindo escolher o perfil do novo negócio.
Fonte: Luis Alberto Perez
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