RELATÓRIO: PACIENTE G. S. A., masculino, 36 anos

Queixa Principal: Diplopia (está vendo duplo)

Usa óculos? Não, nunca precisou.

Já teve algum acidente, recente ou antigo? Não, nunca.

Houve cirurgia nos olhos ou na cabeça: Não

Toma Medicamento: Usando Anti inflamatório, por prescrição de neurologista.

Como a diplopia se apresentou? De forma repentina e brusca enquanto dirigia, sem aviso prévio, sem dor, apenas percebeu pequena tontura. 

Tempo que está com o problema: Há 60 dias sem interrupção. 

* Passou por neurologista, teve internação hospitalar durante 10 dias para exames e observação do caso. 

* Além do neurologista, passou por neuro oftalmo. 

* Utilizando anti inflamatório por prescrição de neurologista.

* Ainda não observou melhora com a medicação.

Exames realizados: Exames de imagem: TC + RM + Retinografia.

Resultados dos exames: Não houve um diagnóstico definitivo ou preciso. Na Ressonância Magnética aparecem imagem com aspecto granulomatosa no seio cavernoso (grânulos).

Diagnóstico da neurologia: suspeita de possível Síndrome de Tolosa Hunt CID H49.8

* Obs.: A SÍNDROME DE TOLOSA-HUNT (STH) é uma doença rara caracterizada por OFTALMOPLEGIA DOLOROSA UNILATERAL de início súbito causada por uma inflamação granulomatosa inespecífica no seio cavernoso ou na fissura orbital superior (ou em ambos)

Minha Observação: Descartei esse diagnóstico, visto que o paciente não apresenta nenhuma dor ocular, nem ao movimentar os olhos. Refere somente visão dupla com os dois olhos abertos, tanto em VL como em VP.

TESTES DE OPTOMETRIA no PACIENTE G. S. A. 

A/V sem correção: VL: 20/20 em AO (vê duplo)

VP: 20/20 em AO (vê duplo)

* Tanto em VL como em VP, apresenta Diplopia Horizontal com imagens separadas em torno de 1m entre elas (à 6m).

Ao Teste de Cobertura, o paciente apresenta redução nos movimentos horizontais (abdução) por restrição dos músculos reto laterais em ambos os olhos. A diplopia desaparece ao ocluir um olho, caracterizando paralisia do nervo abducente. A suspeita indica transtorno no núcleo do 6º par, visto que a diplopia é observada tanto em VL como em VP.

Sem alterações.

Dentro da normalidade

O nervo abducente, sexto par dos nervos cranianos, é puramente motor (não tem função sensitiva). Este nervo, atua ou estimula os músculos extraoculares "retos laterais" em ambos os olhos que realizam abdução ipsilateral (do mesmo lado), de cada olho. O nervo abducente pode ser dividido em quatro porções: (1) nuclear, (2) cisternal, (3) do seio cavernoso e (4) orbitária. 

O núcleo do nervo abducente (a origem do nervo dentro do crânio), está situado no assoalho do quarto ventrículo, abaixo do colículo facial. É suprido de sangue por ramos pontinos da artéria basilar. O núcleo do nervo facial (VII par) fica bem próximo e suas fibras fazem uma volta ao redor do núcleo do abducente. A porção fascicular corre ventralmente através da formação reticular na ponte e no trato piramidal, deixando, ou saindo, do tronco encefálico na junção "ponto medular". À partir deste ponto, assume um trajeto vertical para a face ventral da ponte, onde é cruzado pela artéria cerebelar anterior inferior e continua pelo espaço subaracnóideo até perfurar a dura-máter logo abaixo do ápice do osso petroso que se localiza aproximadamente 2 cm abaixo do processo clinoide posterior. 

Antes de chegar ao seu destino final, o VI nervo ainda passa pelo seio cavernoso, juntamente com os nervos oculomotor, troclear e o primeiro ramo do trigêmeo (V1) que suprem os músculos internos e externos dos olhos. Depois, o VI par se encaminha inferior e lateralmente até a carótida interna. Além disso, também transporta fibras simpáticas provenientes do plexo carotídeo.

Em seguida, ele entra na órbita ocular através da fissura orbital superior, onde encontra seu destino final que é o de estimular o músculo reto lateral ipsilateral para fazer a abdução, fazendo parelha com o músculo reto medial contralateral.

É importante lembrar que o abducente também inerva parcialmente o músculo reto medial contralateral (embora a estimulação principal deste último, esteja a cargo do Nervo Óculo Motor), sendo essa a razão pelas quais os olhos se movem lateralmente de forma coordenada. Por ter um trajeto muito longo, o abducente é o mais extenso de todos os nervos cranianos e passa por várias estruturas dentro do crânio, por isso tem grande possibilidade, sendo muito suscetível a lesões por diversos mecanismos.

Quando ocorre paralisia isolada do sexto nervo, pode ser observado:

* Esotropia abrupta: O olho pode estar desviado para dentro. 

* Diplopia: Que pode melhorar quando o paciente ocluir o olho acometido.

* Pode piorar quando olha para longe ou quando o paciente tenta olhar para o lado da lesão.

* Posição de cabeça: A pessoa gira a cabeça na direção do músculo paralisado para tentar compensar a função deficiente.

O histórico é um aspecto importante para um diagnóstico de condição neurooptométrica. Ao avaliar um paciente com suspeita de paralisia do abducente ou de outros nervos cranianos, é necessário questionar sobre:

* Trauma recentes e/ou antigos.

* Cirurgias oftalmológicas prévias, neurocirurgias, infecções recentes e tumores.

* Início e duração do quadro: se foi repentino ou demorado.

* Doenças atuais ou pregressas.

* Medicamentos e drogas em uso.

* Sinais importantes: desorientação, tontura ou vertigem, sinais focais, dor importante, presença de infecção.

* Avaliar a deambulação (observar como o paciente anda).

* Se há ptose, assimetria facial, posição de cabeça.

* Acuidade visual em VL e VP.

* Motricidade ocular extrínseca.

* Alinhamento ocular: Hirshberg, cover test, Krimsky.

* Reflexos pupilares

* Fundo de olho: procurar por sinais /ou hemorragias.

A clínica da paralisia do VI par craniano é relativamente fácil de ser identificada. Mais complexo é identificar a causa ou origem do transtorno. Como este nervo tem um trajeto longo, que passa por inúmeras estruturas dentro do crânio, pode ser listadas algumas suspeitas de causas:

* Compressões ou estiramentos causados por tumores, aneurismas, fraturas e aumento da pressão intracraniana.

* Acidentes vasculares que reduzem o aporte sanguíneo.

* Síndromes desmielinizantes.

* Processos infecciosos (meningite e complicações de otite).

* Neuropatias.

* Síndrome pós viral (mais comum em crianças).

* Lesões centrais, que são as que acometem o núcleo. Pode apresentar paralisia do olhar para o lado lesionado com o paciente virando a cabeça para o lado da lesão. 

* Lesões que ocorrem nos fascículos (dentro da ponte), estão associadas a alterações de outros nervos cranianos, caracterizando as síndromes pontinas, justamente porque os núcleos do abducente e do facial são muito próximos, assim lesões compressivas ou isquêmicas afetam ambos os nervos ao mesmo tempo. 

* Lesões traumáticas, por contusão, acometem o nervo abducente relacionadas a fraturas da porção petrosa do osso temporal.

* Fraturas orbitais que acometem a fissura orbital superior levarão a lesões conjuntas dos nervos abducente, oculomotor (III par), troclear (VI par) e trigêmeo (V par), e o olho do paciente parecerá congelado (sem nenhum movimento). 

* Traumatismos cranianos, mesmo por acometimento tardio do VI par, sugerem hipertensão intracraniana ou meningite hemorrágica. Geralmente se apresenta com paralisia bilateral do VI par.

* O envolvimento simultâneo unilateral de III, IV, V e VI pares associados a nervos simpáticos sugere fortemente lesões de seio cavernoso.

Como pode ser percebido, existem inúmeras causas para a paralisia de VI par craniano. A motricidade ocular e a diplopia tendem a melhorar com o tempo e o quadro costuma ser resolvido em aproximadamente 6 meses. 

Devemos ter em mente que a resolução completa do quadro clínico não significa que esta seja uma condição benigna. Existem outros processos sistêmicos que, embora mais raros, podem levar à paralisia de VI par, por exemplo: sífilis, sarcoidose, doenças do colágeno, arterite de células gigantes, miastenia gravis ou tumores intracranianos.

Com a utilização de Prismas o paciente "G S A", conseguiu fusão em VL (6m), com imagem única adicionando 16? x 10º no OE. 

(Não aceitou diminuir as dioptrias prismáticas ou alterar a direção do eixo da base do prisma): Relata duplicidade sob qualquer alteração.

Dividindo entre os entre os dois olhos, ficou com a RX:

Foi executado com o paciente portando os 16? prismas em óculos:

* Teste Ambulatorial: (andou sem dificuldade ou tontura)

* Acuidade em VL  20/20 (com visão única)

* VP = J1 (sem diplopia).

* ½ Distância = sem restrição (sem diplopia)

* Descer e subir escada = não apresentou dificuldade.

* Permaneceu com os prismas por ½ h sem incômodo

Frente ao sucesso nos testes, foi feita a prescrição das lentes prismáticas. Antes alertando ao paciente que a condição pela qual ele passa, como se trata de um transtorno neurológico, este pode ser revertido dentro de algum tempo, tanto pelo tratamento médico (através dos anti-inflamatórios), como pela próprio organismo, (em função da plasticidade cortical e reorganização neuronal). 

A Paralisia do VI par é uma condição que dá origem à diplopia horizontal, sem dor e sem causar outras anormalidades à visão. 

Os sintomas da paralisia do 6º par craniano, nervo abducente, incluem diplopia horizontal binocular. Principalmente ao olhar para o lado do olho parético, devido à ação tônica do músculo reto medial, por este não sofrer oposição do músculo reto lateral, (que se encontra parético), faz com que os olhos fiquem levemente aduzidos (ou em convergência). Assim, quando o paciente olha diretamente para a frente, vê duplo, no caso, tanto em visão longe, como em visão de perto. Nesta condição, o olho abduz de modo lento, mesmo quando em divergência máxima, quando deixa a região lateral da esclera exposta. Quando a paralisia é completa, o olho não consegue abduzir além da linha média. 

Por ser uma anormalidade neurológica, por hora idiopática, visto não apresentar, ainda, um diagnóstico e etiologia definida, (a qual fica dependente de novas avaliações neurológicas que estão em andamento), é importante saber que este transtorno costuma apresentar recuperação espontânea dentro de algum tempo (dias, semanas, meses...?). 

Por isso mesmo, será imprescindível um retorno periódico ao consultório, para avaliar da necessidade de novas lentes ou eventualmente da própria retirada total da correção óptica prismática, visto ser ela apenas paliativa. 

Embora estas lentes restabeleçam a visão única neste momento, pode se tornar inócua e sem utilidade quando ou se a lesão apresentar recuperação. 

Itapecerica da Serra, novembro 2022

Técnico em Óptica e Lentes de Contato - SENAC SP

Pós Graduação "Alta Optometria Pediátrica" - UNC - SC

Pós Graduação "Magistério do Curso Superior" - UNC - SC

Especialista em Fototerapia Syntonic - Instituto Thea, Florianópolis SC 

Optometrista Comportamental - Instituto Thea, Florianópolis SC

Neuroptometrista - Instituto Thea, Florianópolis SC

Colunista Opticanet - Categoria: Colunas & Artigos